PMO – PLAN MEDICO OBLIGATORIO

El Programa Médico Obligatorio (PMO) es un conjunto de prestaciones básicas que todas las Obras Sociales y Prepagas deben cubrir, de manera obligatoria, sin importar cuál sea el tipo de plan que posea el beneficiario.

El PMO incluye el Plan Materno Infantil, a través de este se plantea dar cobertura completa al embarazo, al parto y al recién nacido durante el primer mes de vida. Además otorga derechos al recién nacido y hasta cumplir el primer año de vida que incluye realización de estudios perinatológicos, programas de prevención de cánceres femeninos; y consultas y estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio.

A nivel de lo que se considera Atención Secundaria, el PMO obliga a los Agentes del Seguro de Salud a brindar atención por todas las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria nacional a todos los grupos etarios. Estas especialidades son:

Anatomía Patológica · Anestesiología · Cardiología · Cirugía cardiovascular · Cirugía de cabeza y cuello · Cirugía general · Cirugía infantil · Cirugía plástica reparadora · Cirugía de tórax · Clínica médica · Dermatología · Diagnóstico por imágenes: Radiología, tomografía computada, resonancia magnética y ecografía. · Endocrinología · Infectología · Fisiatría (medicina física y rehabilitación) · Gastroenterología · Geriatría · Ginecología · Hematología · Hemoterapia · Medicina familiar y General · Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento · Nefrología · Neonatología · Neumonología · Neurología · Nutrición · Obstetricia · Oftalmología · Oncología · Ortopedia y traumatología · Otorrinolaringología · Pediatría · Psiquiatría · Reumatología · Terapia intensiva · Urología

Estas especialidades están obligadas a brindar la posibilidad de consulta, tanto en forma ambulatoria como en un período de internación. Además, asegura la consulta de urgencia a domicilio y en el caso de los mayores de 65 años que presenten dificultades para la deambulación se indica la consulta en domicilio. Este último concepto es extensivo para los pacientes con imposibilidad para el desplazamiento de otros grupos etarios a través de un proceso de autorización por auditoría.

Este Programa se propuso para  garantizar, a los bonificados y/o beneficiarios de todo tipo de Obras Sociales y Prepagas, la cobertura de una amplia serie de servicios y medicamentos, de los que hablaremos en este artículo.

Desde la implementación del PMO, todas las Obras Sociales y Prepagas deben cumplir con una cobertura del 40% en todos los medicamentos, y del 70% en los casos de aquellos requeridos para patologías crónicas (como diabetes, hipertensión, asma, epilepsia, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, entre otras). A su vez, incluye una cobertura del 100% en los medicamentos destinados a pacientes en situación de internación y lo mismo para medicamentos oncológicos.

El Programa Médico Obligatorio impone una cobertura total, del 100%, en todas las modalidades de internación, ya sea de forma domiciliaria, institucional o en hospital de día. Dicha cobertura, a su vez, no comprende límites de tiempo.

El Programa Materno Infantil, consiste en una cobertura completa de la maternidad, desde el inicio del embarazo hasta el primer año de edad del nacido. Se establece, en primer lugar, la cobertura total de las madres durante el embarazo, desde exámenes y análisis de rutina, consultas médicas, ecografías y al momento del parto. Las madres se encuentran exceptuadas del pago de todo tipo de coseguros desde el momento del diagnóstico hasta 30 días luego del nacimiento del niño. Además, el Programa dispone la cobertura absoluta de los niños durante el primer año de vida, tanto en medicaciones específicas, como en controles, internación y ambulatoria. Incluye, también, la total gratuidad de las vacunas obligatorias.

Por otra parte, aunque sólo en el caso exclusivo de existir una indicación médica, puede tener en cuenta la cobertura de las leches maternizadas (o de otro tipo) para el consumo del bebé.

Tiene en cuenta todas las consultas, tanto de diagnóstico y planificación de tratamiento, como de urgencia, fluoración y campañas de educación para el correcto cuidado bucal.

El PMO garantiza la cobertura de un total de hasta 30 consultas ambulatorias anuales, entre las que incluye: entrevista psicológica, psicopedagógica y psiquiátrica, psicoterapia individual y grupal, psicoterapia familiar, de pareja y psicodiagnóstico. También, cubre la internación de hasta 30 días por año para los casos de patologías agudas.

En cuanto a la salud mental, el Programa dispone brindar vital atención, también, a los distintos tipos de actividades destinadas a desarrollar comportamientos y hábitos de vida saludables, así como también a actividades específicas que puedan ser capaces de prevenir comportamientos generadores de trastornos y malestares psíquicos.

En lo referido a la rehabilitación, el Programa garantiza la cobertura total de hasta 25 sesiones por año, tanto en prácticas kinesiológicas como fonoaudiológicas. Impone una cobertura ambulatoria completa para distintos tipos de rehabilitación: motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.

En cuanto a la colocación de prótesis e implantes permanentes, la cobertura exigida por el PMO es del 100%. Cuando se trata de órtesis o prótesis externas, se alcanza una cobertura total del 50%. Las únicas prótesis que no están incluidas en el Programa son las llamadas miogénicas o bioeléctricas.

Un dato a tener en cuenta en estos casos, es que la indicación médica de este servicio debe llevar el nombre genérico y no la marca del mismo. Debe tratarse de elementos de producción nacional; sólo se aceptan importados cuando no existen los requeridos de origen nacional.

Si bien, en este caso, el Programa asegura una cobertura del 100%, para acceder a esto, es un requisito indispensable que el paciente se inscriba previamente en el INCUCAI. Dicha inscripción debe realizarse dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La modalidad a ser cubierta es definida por la auditoría médica, según las necesidades específicas de cada uno de los destinatarios.

En el caso del VIH/SIDA, el Programa pone especial énfasis en los diversos  programas de prevención del virus, e incluye, entre las prestaciones obligatorias, los tratamientos médicos, psicológicos y los medicamentos para personas que viven con la enfermedad.

Estas prácticas consisten en una serie de tratamientos y asistencias recibidas por un paciente cuya expectativa de vida es menor a los 6 meses y que son ejercidos por un equipo multidisciplinario. Los objetivos de dichas prácticas son: aliviar los síntomas, calmar el dolor, así como también llevar adelante un abordaje psicosocial del paciente. Desde la formulación del PMO, estos cuidados cuentan con una cobertura del 100%.

Las obligaciones a cubrir a nivel odontológico incluyen consultas programadas y de urgencias (sin turno previo), diagnóstico y plan de tratamiento. Dentro de los planes de tratamientos, están cubiertos los de obturación de amalgama, obturación con tornillo en conducto, obturación resina autocurado, tratamientos endodónticos, terapias fluoradas, control de placa bacteriana, tratamiento de gingivitis, tratamiento de enfermedad periodontal, radiografías, extracciones, reimplantes, biopsias, incisión y drenaje de abscesos, entre otros.

Todas las prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio deben ser otorgadas por tu Obra Social o Prepaga, de manera obligatoria, desde el momento inicial de tu afiliación a ella. Esta, a su vez, no tiene permitido exigirte ningún tipo de copago, a excepción de los casos específicos en los que la Superintendencia de Servicios de Salud lo indique.

El PMO surgió como un Decreto Nacional, dictado en Buenos Aires, Argentina, en el año 1995 (y ha sido objeto de diversas modificaciones a lo largo del tiempo). El mismo, garantiza el acceso de todos los beneficiarios y/o bonificados de Obras Sociales y Prepagas de la Argentina, a la canasta básica de prestaciones que mencionamos con anterioridad, prohibiendo todo tipo de carencias, exámenes de admisión y preexistencias, y brindando, así, una cobertura médica básica y completa a la que toda la población debe tener acceso.

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