ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD – INFORME REGIÓN DE LAS AMÉRICAS 2017

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud como “las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen”, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana (1). Estas fuerzas y sistemas incluyen políticas y sistemas económicos, programas de desarrollo, normas y políticas sociales y sistemas políticos. Las condiciones anteriores pueden ser altamente inequitativas y dar lugar a diferencias en los resultados en materia de salud. Es posible que sea inevitable que algunas de dichas condiciones sean diferentes, en cuyo caso se consideran desigualdades, o que, de hecho, estas diferencias puedan ser innecesarias y evitables, en cuyo caso se consideran inequidades y, por consiguiente, metas apropiadas para políticas destinadas a aumentar la equidad.

En la Región de las Américas se dispone de datos probatorios sobre el modo en que los determinantes sociales de la salud influyen en una amplia gama de resultados en materia de salud y de actividades encaminadas al logro de la salud universal, como se reflejó en la formulación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y en las formas en que los países se esforzaron por alcanzarlos. El análisis de estos determinantes reviste particular importancia en esta Región dado que la inequidad y la desigualdad en materia de salud siguen siendo los principales obstáculos para el desarrollo sostenido. Las personas que viven en la Región suelen verse afectadas de manera desproporcionada por las condiciones deficientes de la vida cotidiana, causadas por los factores estructurales y sociales (macroeconomía, etnicidad, normas culturales, ingresos, educación, ocupación). Estas condiciones y factores son la causa de las desigualdades y las inequidades generalizadas y persistentes en materia de salud en todo el continente.

En la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud de la Organización Panamericana de la Salud se señala que las recientes mejoras logradas en el ámbito de la salud en toda la Región se debieron en parte a los avances del desarrollo económico y social de los países, la consolidación de los procesos democráticos, el fortalecimiento de los sistemas de salud y el compromiso político de los países para atender las necesidades de salud de sus poblaciones (2). En esa estrategia se reconoce que las políticas e intervenciones en las que se abordan los determinantes sociales de la salud y se fomenta el compromiso de la sociedad en su totalidad de promover la salud y el bienestar, haciendo hincapié en grupos en situaciones de pobreza y vulnerabilidad, son requisitos esenciales para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Hay una clara necesidad de seguir realizando esfuerzos para superar la exclusión, la inequidad y los obstáculos para el acceso y la utilización oportuna de los servicios de salud integrales. Es necesario adoptar mejores medidas intersectoriales para influir en las políticas, los planes, la legislación y los reglamentos que abordan los determinantes sociales de la salud, así como en la acción conjunta en este sentido más allá del sector de la salud.

FUNDAMENTO CONCEPTUAL DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

El concepto de los determinantes sociales de la salud incorpora un amplio conjunto de determinantes que no se limitan al ámbito de los que son sociales por naturaleza. Los componentes básicos del marco conceptual de los determinantes sociales de la salud incluyen: a) el contexto socioeconómico y político, b) los determinantes estructurales, y c) los determinantes intermediarios (3). En la figura 1 se describen algunos de los principales aspectos sociales, económicos, culturales y medioambientales que influyen en los resultados en materia de salud. En combinación con el comportamiento individual, los factores genéticos y el acceso a la atención de salud de buena calidad, se cree que estos factores determinan todos o prácticamente todos los resultados en materia de salud (3). Es fundamental distinguir entre los factores que mitigan el riesgo respecto de la medida en que son modificables (en otras palabras, si las diferencias en los resultados en materia de salud que estos factores causan representan inequidades o desigualdades) y considerar la relación posible entre estos factores y las políticas destinadas a influir en ellos (4). Al considerar el valor, la eficacia y la idoneidad de las políticas a este respecto, los determinantes sociales de la salud brindan la oportunidad de posicionar la salud como un bien público, es decir, que aporta beneficios para toda la sociedad que no se limitan a los beneficios marginales para la salud de una persona sino que, de hecho, pueden tener efectos positivos de manera exponencial sobre la salud de otras personas (5).

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Se considera en general que el enfoque de los determinantes sociales de la salud es una manera sumamente eficaz de abordar las inequidades en materia de salud dado que promueve medidas con respecto a una variedad de factores que influyen en los resultados individuales y poblacionales en materia de salud, muchos de los cuales están fuera del alcance del sector de la salud. Este enfoque ha avanzado considerablemente en los últimos años, de la mano de dos llamamientos a la acción centrales. En el 2005, la Organización Mundial de la Salud creó una Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud y le asignó la responsabilidad de recopilar pruebas sobre las inequidades, como una manera de comprender los determinantes sociales de la salud y su repercusión sobre la equidad en la salud y de formular recomendaciones para la acción (6). En el informe final de la Comisión (2008) se formularon tres recomendaciones para la acción: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribución desigual del dinero, el poder y los recursos, y medir y comprender el problema y evaluar los efectos de las intervenciones (6). La Declaración Política de Rio sobre Determinantes Sociales de la Salud (2011) también tuvo implicaciones sustanciales para esta agenda en la Región. La Declaración subraya la necesidad de un enfoque de los determinantes sociales de la salud y sirvió de llamamiento a la acción con respecto a los principios interrelacionados para abordar los determinantes sociales de la salud, así como con respecto a algunos conceptos conexos más amplios, entre ellos la equidad y el desarrollo humano.

Al abordar los determinantes sociales de salud se ha hecho claramente hincapié en la importancia de la acción multisectorial la inaceptabilidad de las marcadas inequidades en materia de salud y la salud como derecho humano. Para actuar con respecto a los determinantes sociales de la salud en la Región de las Américas sobre la base de la equidad, es necesario reconocer las causas complejas y a menudo duraderas de la mala salud y la inequidad en materia de salud mediante la investigación desde las ciencias sociales y la epidemiología. Un cúmulo cada vez mayor de pruebas ha dado lugar a la acción intensificada en todo el espectro mundial de salud con una participación notable a nivel nacional en la Región de las Américas. Al abordar las “causas de las causas” que son fundamentales para la buena y la mala salud, el enfoque de los determinantes sociales de la salud puede eliminar algunos de los principales obstáculos que repercuten en la salud y resolver algunos de los problemas de salud de más difícil solución en la Región que están estrechamente vinculados con las dimensiones de la inequidad, y apoyar así la transición progresiva hacia la salud universal.

DETERMINACIÓN DEL CONTEXTO

La Región de las Américas tiene mucho que celebrar en cuanto al progreso logrado en torno a la salud en los últimos cinco años. Al llegar al final de la era de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), resulta útil examinar brevemente el avance durante este período para contextualizar el panorama actual de la salud en la Región y dar respuesta a áreas clave en las que todavía hay mucho trabajo por hacer. Se ha registrado un progreso considerable en lo que respecta a alcanzar los ODM relacionados con la salud, en particular en cuanto a los niveles generales de nutrición, la esperanza de vida, la pobreza, la mortalidad de menores de 5 años, la infección por el VIH, la malaria y la tuberculosis. El desarrollo económico ha facilitado los esfuerzos específicos a nivel local, nacional y regional en cada una de estas áreas, lo que se tradujo, por ejemplo, en mejores niveles de nutrición y niveles inferiores de retraso asociado del crecimiento infantil.

Al mismo tiempo, en el examen del progreso logrado durante este período en combinación con la evaluación del panorama actual de la salud en la Región se destacan algunas áreas clave en las que todavía queda mucho por hacer. El esfuerzo por alcanzar los ODM contribuyó a obtener mejores resultados en materia de salud para la Región; sin embargo, también puso de relieve los retos con respecto a la equidad de los resultados. Si bien se han alcanzado logros encomiables durante este período, en su lugar han surgido otros retos. En algunas áreas, el progreso se ha estancado. Por ejemplo, a pesar de alcanzar la meta de los ODM de reducir a la mitad la tasa de extrema pobreza (8), la reducción de esta tasa en la Región casi se ha detenido en los últimos años (9). Esto tiene implicaciones graves para la Región pues la pobreza repercute directamente sobre el acceso a la vivienda digna, los servicios, la educación, el transporte y otros factores vitales para la salud y el bienestar generales (10). De hecho, la pobreza es posiblemente el determinante individual más importante de la salud (11). En una publicación reciente del Grupo del Banco Mundial sobre la pobreza crónica se calculó que una de cada cuatro personas en América Latina y el Caribe sigue viviendo por debajo del umbral de pobreza (12). El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) estima que más de 200 millones de personas en la Región subsisten apenas por encima del umbral de pobreza de US$ 4 por día, aparte de las clases medias que todavía no se incluyen en las clasificaciones de ingresos como pobres, lo cual aumenta las inquietudes sobre la movilidad (13). Se considera que estas personas corren un alto riesgo de sumirse en la pobreza si hubiera una crisis financiera o desastre natural. Este tipo de pobreza transitoria (o sea, una experiencia de pobreza como resultado de una reducción temporal de los ingresos o aumento de los gastos) genera variabilidad y, por lo tanto, desigualdad en el estado de pobreza de las personas (14).

Además, las tendencias favorables que se han reflejado en los promedios nacionales y regionales ocultan las brechas en el progreso que siguen existiendo dentro de los países y entre estos. Una mirada más inquisitiva de los promedios regionales y nacionales, desglosados por ingresos y estratos sociales, muestra brechas sustanciales en la equidad entre los países de la Región y dentro de estos (15). En el 2015 particularmente, si bien la Región de las Américas tenía uno de los promedios más altos notificados de esperanza de vida (76,9) (16), un análisis más detallado de los datos específicos por país revelaba que la diferencia en la esperanza de vida al nacer entre los países llegaba hasta 18 años (17). El éxito aparente de la Región en lo que respecta a erradicar la pobreza demuestra también que los ODM se centran en los promedios nacionales más que en el progreso a nivel subnacional o entre diferentes grupos poblacionales (18). La edición del 2014 del documento informativo Panorama Social de América Latina, publicado por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), confirmó que no todos en la Región habían cosechado los mismos beneficios en esta materia, pues la tendencia descendente de la pobreza durante los 15 últimos años fue mayor entre los grupos más ricos que entre los más desfavorecidos (19). Muchas personas clasificadas como pobres crónicos no pudieron salir de la pobreza durante este período. Los ingresos laborales fueron un poderoso motor que impulsó la inmensa reducción de la pobreza durante el último decenio. Los pobres crónicos tropiezan con mayores barreras para incorporarse a la fuerza laboral, lo cual reduce sus oportunidades de empleo y exacerba el ciclo de la pobreza crónica. La pobreza también sigue estando concentrada dentro de ciertos grupos étnicos. En la Región de las Américas, los pueblos indígenas continúan siendo los más pobres y, en algunas zonas, la brecha que hay entre sus ingresos y los de otros grupos poblacionales ha aumentado aún más (20).

Estos resultados resaltan las inquietudes de que la programación para cumplir los ODM no fue lo suficientemente lejos para atender a las poblaciones menos favorecidas. Los éxitos regionales se relacionan desproporcionadamente con los “resultados fáciles” de los que ya reciben una mejor atención de los servicios públicos. Esta paradoja destaca las verdaderas limitaciones de los logros de la era de los ODM. Si bien se ha obtenido verdaderos éxitos en cuanto a los indicadores de salud mundiales, muchos de estos son insuficientes cuando se los analiza desde la perspectiva de la equidad.

RETOS REGIONALES CENTRALES

El seguimiento de las inequidades y de los factores que las determinan plantea dificultades a los sistemas de información disponibles, lo cual exige cambios en los tipos de datos que reúne el sector de la salud. La recopilación de información implica elegir indicadores de salud básicos y criterios de estratificación, y aplicar índices para medir tanto las inequidades como las desigualdades (21). Por el contrario, también brinda la oportunidad de medir las múltiples facetas de los resultados en materia de salud: quiénes somos, cómo vivimos y morimos, y qué eventos y circunstancias son factores decisivos o influyentes en la determinación de estos resultados, tanto a nivel individual como poblacional. Aunque se lograron numerosas metas de los ODM, cabe señalar que, en casi todo el mundo, el progreso de los miembros de la sociedad más adinerados y más privilegiados excedió el de los más desfavorecidos. Además, las metas no alcanzadas de los ODM indican que hay retos regionales aún pendientes para corregir los resultados en materia de salud relacionados con el género, la salud sexual y reproductiva, las enfermedades transmisibles, las enfermedades no transmisibles, la salud mental y el acceso a la atención. En esta sección se examinan las inequidades y las desigualdades relacionadas con una muestra de problemas específicos de la Región en el ámbito de la salud reproductiva y materna, las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y la salud mental, que requerirán una acción más concertada en torno a los determinantes sociales de la salud para mejorar los resultados en materia de salud en estas áreas.

La salud de las mujeres puede afectar de manera directa a la salud de sus hijos. El ciclo que se crea a partir de esta dinámica puede dar lugar a desigualdades en materia de salud que se concentran en ciertos grupos poblacionales durante generaciones. Si bien se lograron avances en cuanto a la reducción de la tasa de mortalidad de menores de 5 años durante la era de los ODM, a escala mundial la mortalidad materna permanece en un nivel increíblemente alto, lo cual refleja la presencia de inequidades en el acceso a los servicios de salud, como la atención de salud reproductiva de rutina. La falta de acceso a los servicios básicos da lugar a muchas necesidades de atención de salud desatendidas, como las necesidades en materia de anticoncepción, los embarazos involuntarios, las infecciones de transmisión sexual sin diagnosticar y los cánceres sin diagnosticar.

Para superar los obstáculos y lograr progresos, es indispensable que las políticas sociales reconozcan la función de género como un fuerte determinante estructural de la salud. Por ejemplo, las mujeres tienen costos de salud mayores que los hombres debido a su mayor utilización de los servicios de atención de salud. Al mismo tiempo, las mujeres corren un mayor riesgo que los hombres de ser pobres, desempleadas o estar contratadas en trabajos que no ofrecen prestaciones de atención de salud (22). Dicho esto, el género de por sí no origina todos los obstáculos con que las mujeres tropiezan al obtener acceso a la atención. El acceso a los recursos necesarios para obtener logros en materia de salud resulta aún más limitado por las intersecciones entre la desigualdad en materia de género y otros determinantes importantes de la salud, como los ingresos, la educación, la edad, la etnicidad y la orientación sexual, lo cual deja a las poblaciones vulnerables en un riesgo especialmente alto. Por ejemplo, en América Latina y el Caribe, las mujeres del quintil más pobre tienen mayores necesidades de salud desatendidas, como la necesidad de anticoncepción, en comparación con las mujeres del quintil más rico (23). Los niveles inferiores de ingresos y el origen étnico han estado asociados con la iniciación sexual precoz. La iniciación sexual precoz suele estar relacionada con riesgos de embarazo en mujeres jóvenes durante su adolescencia y con resultados adversos en materia de salud sexual, como las infecciones de transmisión sexual, por lo que las poblaciones menos favorecidas se ven expuestas a una doble carga de enfermedades infecciosas y obstáculos para la movilidad socioeconómica de las mujeres (24). Además, las mujeres de las comunidades rurales no tienen un acceso igualitario a servicios de salud reproductiva que sean convenientes, asequibles o culturalmente apropiados, ni a la educación en ese sentido. Las mujeres de las minorías étnico-raciales experimentan con frecuencia exclusión social y económica, otro ejemplo más de una situación desigual que produce inequidades en materia de salud en muchos momentos a lo largo de todo el curso de la vida, en particular durante el embarazo y el parto.

En la Región de las Américas, la reducción de la mortalidad materna también sigue siendo un reto persistente a pesar de que muchos Estados Miembros manifestaron haber habido adoptado políticas, programas o planes de género y salud. Esto tiene preocupantes implicaciones para la capacidad de la Región de satisfacer las necesidades de las mujeres, a pesar del compromiso político reconocido. Las desigualdades nacionales y subnacionales en la tasa de mortalidad materna son prominentes (23). Los datos del 2015 mostraron marcadas diferencias entre los países en el caso de la tasa de mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos, con numerosos países que registraban niveles muy por debajo y muy por encima del promedio regional de 81 por 100 000 nacidos vivos (figura 2) (25). Estos resultados reflejan la cuestión que han planteado diversos interesados directos regionales en el sentido de que el punto central debe seguir siendo las brechas en el cumplimiento de los ODM, reconociendo que por muy difícil que resultara el logro de las metas de los ODM, todavía queda mucho trabajo por hacer para asegurar que estas metas se cumplan sobre una base equitativa (25).

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La incidencia de las principales enfermedades infecciosas ha disminuido a nivel mundial desde el 2000. Así y todo, las enfermedades transmisibles siguen siendo un problema mundial prominente. Durante muchos años, las “tres grandes enfermedades”, es decir, la infección por el VIH, la tuberculosis y la malaria, han eclipsado a otras, dando lugar a la aparición de la categoría de “enfermedades desatendidas”, también denominadas “enfermedades tropicales desatendidas” (ETD). En el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) se reconoce que las ETD son una de las principales amenazas mundiales, con unos 1 700 millones de personas de 185 países que necesitaban tratamiento para las ETD en el 2014 (). La preocupación acuciante por las ETD, así como por otras enfermedades transmitidas por vectores y por el agua, condujo a la adopción de la meta 3.3 de los ODS: “De aquí a 2030, poner fin a las epidemias del SIDA, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades tropicales desatendidas y combatir la hepatitis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras enfermedades transmisibles”.

Las ETD abarcan un grupo de enfermedades que repercuten de manera desproporcionada en las zonas del mundo con recursos limitados, sujetas a sistemas de respuesta y recursos inadecuados, al igual que en la capacidad para mitigar el daño, además del nivel de las exposiciones ambientales nocivas. Numerosos determinantes afectan la propagación de las enfermedades transmisibles. Estos determinantes incluyen, entre otros, el agua y saneamiento, la vivienda y el agrupamiento estrecho de la población, el cambio climático, la inequidad por razones de sexo, los factores socioculturales y la pobreza. La relación entre estos determinantes y la salud y la equidad es bastante compleja dado que estos determinantes suelen superponerse. Por ejemplo, la vivienda y el agrupamiento estrecho de la población pueden considerarse un determinante social intermediario de las ETD pues tiene enlaces directos con la pobreza como determinante social estructural. Cabe reconocer que la propagación de estas enfermedades a menudo se ve perpetuada por varios determinantes ambientales y sociales, acoplados con una falta de recursos para la prevención y atención y de la debida atención del tema por los encargados de formular políticas.

Se ha determinado que las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen un importante reto para el desarrollo sostenible en el siglo XXI y, por consiguiente, son centrales para la agenda para el desarrollo sostenible después del 2015 (28). El aumento de las ENT ha sido impulsado principalmente por cuatro importantes factores de riesgo: el consumo de tabaco, la inactividad física, el consumo nocivo de alcohol y la alimentación poco saludable. Las actividades para dar respuesta a estos factores de riesgo han tropezado con numerosos retos, muchos de los cuales se atribuyen a la priorización de la riqueza por encima de la salud por parte de otros sectores. Se ha registrado un crecimiento sustancial en la provisión de productos procesados y productos que se vinculan a niveles más altos de obesidad, diabetes y otras enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación (29).

Las ENT representan una carga de enfermedad considerable en la Región de las Américas en lo que respecta al porcentaje de mortalidad y a la repercusión sobre las tasas de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) (30). Al observar la mortalidad proporcional en la Región, la carga de ENT parece alarmante, con una proporción general de mortalidad atribuida a las ENT que varía entre el 60% y el 89% (figura 3) (30). Por otro lado, no todos los grupos sociales se ven afectados por las ENT de la misma manera. Los factores de riesgo de las ENT son mucho mayores en las poblaciones pobres. De hecho, en la Región existen diferencias significativas en los AVAD de un nivel de ingresos a otro (31). Asimismo, hay una gran correlación entre niveles bajos de escolaridad y tasas elevadas de ENT en los países de ingresos bajos, medianos y altos. Dada esta situación, ha habido un cambio hacia las intervenciones centradas en los factores de riesgo y sus determinantes ambientales, económicos, sociales y conductuales conexos. Además, es necesario tomar en consideración los contextos específicos por país al encarar las ENT en vista de las características dispares de la inequidad y la desigualdad entre los países y dentro de estos. Los cambios demográficos son motivo de preocupación, al igual que la repercusión de la creciente prosperidad económica en la salud individual, una vez que se sobrepasa un umbral particular. Por ejemplo, en un estudio del 2016 sobre la situación socioeconómica y la salud de los adolescentes se descubrió una correlación positiva entre la situación socioeconómica y el comportamiento sedentario, que está asociado con el riesgo de ENT, lo cual parece indicar que este grupo puede responder a intervenciones orientadas a este comportamiento (32). En estos casos, la salud no siempre va de la mano de la riqueza, lo que destaca la naturaleza compleja de las desigualdades y los determinantes sociales de la salud (33).

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La salud mental también ha estado estrechamente relacionada con las ENT y sus resultados. La prevalencia y distribución social de los trastornos de salud mental ha estado bien documentada en los países de ingresos altos, y cada vez se reconoce más el tema en los países de ingresos bajos y de ingresos medianos. Los datos indican que los factores de riesgo sociales de muchos trastornos mentales comunes están asociados en gran medida con las desigualdades sociales, según lo cual, cuanto mayor es la desigualdad, mayor es el riesgo (34). En consecuencia, los trastornos de salud mental pueden estar determinados por diversos entornos sociales, económicos y físicos (35) que influyen en diferentes etapas de la vida, no solo en los primeros años, cuando hay una predisposición mayor para desarrollar un trastorno de salud mental, sino también al tener mayor edad y durante los años de trabajo y en que se establece una familia (36, 37). La repercusión de estos determinantes sociales en la salud mental puede acumularse durante el curso de la vida (por eso es importante emplear la “perspectiva del curso de la vida” al considerar las causas fundamentales de la salud y la morbilidad), lo cual aumenta la gravedad de los trastornos de salud mental y la incidencia de nuevos trastornos.

Varios estudios han mostrado que los principales determinantes sociales de la salud asociados con los trastornos de salud mental son los ingresos, el nivel de escolaridad, el sexo, la edad, la etnicidad y la zona geográfica de residencia. Por ejemplo, las mayores tasas de depresión y de consumo de sustancias psicoactivas están asociadas sistemáticamente con los niveles de ingresos inferiores (38, 39). Los pobres y los desfavorecidos sufren de manera desproporcionada trastornos mentales comunes (depresión, ansiedad, suicidio, etc.) y sus consecuencias adversas (40-42). Además de los ingresos familiares, el nivel bajo de instrucción, las desventajas materiales y el desempleo son otros factores que traen aparejados trastornos mentales comunes (43, 44). El sexo es otro determinante social importante: ciertos trastornos de salud mental son más prevalentes en las mujeres que en los hombres (45) y, de hecho, las mujeres experimentan con frecuencia la repercusión de los determinantes sociales, económicos y ambientales en formas distintas a las de los hombres (46). Por ejemplo, las mujeres informan más intentos de suicidio mientras que los hombres cometen más suicidios mortales (47). En cuanto al abuso de sustancias psicoactivas, aunque los hombres tienen mayores probabilidades de incurrir en comportamientos peligrosos y tener problemas relacionados con las drogas, las mujeres que sufren de adicción tienen menores probabilidades de buscar tratamiento para este trastorno debido a las barreras que existen por parte de la sociedad (48, 49).

En la Región de las Américas, es cada vez mayor el interés por la relación entre las condiciones de empleo y los trastornos mentales, en particular la depresión y la ansiedad. Los trastornos de salud mental afectan a muchos empleados en la Región, algo que en el pasado se pasó por alto porque estos trastornos casi siempre se han ocultado en el lugar de trabajo. En consecuencia, los trastornos de salud mental a menudo pasan desapercibidos y no reciben tratamiento, lo cual no solo daña la salud y la carrera de una persona sino que también reduce su productividad en el trabajo (50-52).

APLICACIÓN DEL ENFOQUE DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD A LOS PRINCIPALES RETOS REGIONALES

Dada la estrecha relación entre la equidad en materia de salud y los determinantes subyacentes de la salud, es esencial un enfoque integrado y sistemático que permita abordar dichos determinantes para reducir las inequidades en torno a la salud. La idea de que la salud se crea en el contexto de la vida diaria en vez de limitarse a los entornos orientados a los servicios de salud se enunció en la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud de 1986 (53). En la Carta de Ottawa se establecieron fuertes vínculos entre los principios de promoción de la salud y los determinantes sociales de la salud, y en ambos enfoques se considera que la salud es un fenómeno ecológico, creado y modificado por el sistema más amplio de factores que influyen en el modo en que las personas, así como los grupos poblacionales, viven la vida cotidiana y las tendencias a largo plazo durante todo el curso de la vida. Teniendo en cuenta los determinantes contextuales de la salud y los comportamientos relativos a la salud, una respuesta enérgica de promoción de la salud sería otro componente esencial para encarar los problemas de salud (54).

Recientemente, la promoción de la salud en la Región se ha centrado en la creación de municipios, lugares de trabajo, viviendas, escuelas y universidades que sean saludables y brinden un apoyo propicio. Como parte de esta estrategia, hubo una reactivación de las diversas redes que fomentan la salud a nivel regional, como Ciudades, Municipios y Comunidades Saludables; Universidades que Fomentan la Salud, y Escuelas Promotoras de la Salud. Por ejemplo, si bien México y Cuba han mantenido la cobertura total de Ciudades Saludables por más de 20 años, numerosas ciudades en la Región de las Américas se han unido a este movimiento en años más recientes. Algunas ciudades prominentes incluyen Medellín, Cali y Bogotá en Colombia; Curitiba, Guarulhos y São Paulo en Brasil; La Granja en Chile; Cienfuegos en Cuba, y Buenos Aires en Argentina.

Apoyándose en la Declaración de Alma-Ata, la Carta de Ottawa también destacó la necesidad de que todos los sectores invirtieran en la salud y la necesidad de ampliar el concepto de determinantes de la salud para “establecer una política pública favorable a la salud”. Actualmente, se está aplicando en los países un método estratégico para aprovechar las acciones en todos los sectores, denominado “salud en todas las políticas”. En la Declaración de Helsinki sobre la Salud en Todas las Políticas (2013) se definió como un enfoque de las políticas públicas en todos los sectores que sistemáticamente tiene en cuenta las implicaciones de las decisiones para la salud y los sistemas de salud, busca sinergias y evita efectos sanitarios perjudiciales a fin de mejorar la salud de la población y la equidad en materia de salud (55). El enfoque de la salud en todas las políticas surgió a partir del reconocimiento cada vez mayor de que los resultados y la inequidad en materia de salud trascendían el sector de la salud y abarcaban muchos sectores sociales y gubernamentales. El enfoque de la salud en todas las políticas es conocido como el “brazo operativo” del enfoque de los determinantes sociales de la salud precisamente porque muchas de las inequidades en materia de salud que se describen tienen sus orígenes en causas sociales, económicas, estructurales y ambientales que ciertamente entran en el ámbito de sectores distintos al de la salud. Para lograr verdaderamente la equidad en materia de salud, debe evitarse el enfoque de “una solución única para todos los casos”. Los diversos intereses de política involucrados en las condiciones que producen resultados saludables (o insalubres) requieren coordinación, rectoría en las esferas gubernamentales más altas, una apreciación mutua de prioridades y capacidades diferenciadas de sectores distintos, y aptitudes en comunicación y negociación que no han formado parte tradicionalmente de la esfera de salud pública. La salud en todas las políticas establece un enfoque estratégico que ofrece a los defensores de la causa y los encargados de formular políticas la orientación para encarar las “causas de las causas” de la mala salud y lograr una actuación intersectorial eficaz.

En consonancia con la Declaración de Helsinki, el enfoque de la salud en todas las políticas promueve la colaboración sostenida entre los sectores cuyas políticas y prácticas influyen de manera significativa en los resultados en materia de salud como los que se han tratado (56). Asimismo, plantea las prioridades y prácticas concretas para apoyar las acciones positivas relativas a los determinantes sociales de la salud (57). El enfoque ha tenido una buena acogida en la Región de las Américas, la primera región de la OMS que estableció un Plan de acción sobre la salud en todas las políticas (2014) (58). Dicho plan regional constituye un hito importante en la aceptación mundial de este enfoque para promover la acción colectiva y coordinada en materia de salud. Desde entonces el progreso en la Región ha incluido una serie de documentos orientativos y actividades que tienen por objeto apoyar a los Estados Miembros en la aplicación de este enfoque, principalmente bajo la iniciativa de salud en todas las políticas ya mencionada y, en particular, la Hoja de ruta para el Plan de acción sobre la salud en todas las políticas (59), la creación de un grupo de estudio y un grupo de trabajo sobre la salud en todas las políticas y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, así como la Comisión de Equidad y Desigualdades en materia de Salud de la Región de las Américas. Además, varios países como Brasil, Chile, México y Suriname (véase el recuadro) se han embarcado recientemente en una consolidación de acciones en esta área mediante el aumento de la capacidad y la planificación que permitirán asegurar que la salud esté firmemente situada en el punto crucial de la formulación y planificación de políticas a nivel nacional. La OPS está complementando tal acción con el trabajo de la Comisión de Equidad y Desigualdades en materia de Salud de la Región de las Américas.

Tras ser el país anfitrión del primer evento de capacitación de la subregión sobre la salud en todas las políticas en Paramaribo, el Gobierno de Suriname empezó a orientarse de inmediato hacia la aplicación de este enfoque para abordar los determinantes sociales de la salud. Con el liderazgo del Ministerio de Salud y el apoyo de la OPS, el Gobierno de Suriname realizó una evaluación rápida de los determinantes sociales de la salud para comprender las causas subyacentes de los principales problemas de salud y las inequidades conexas en materia de salud. Los resultados de la evaluación de los datos disponibles revelaron que, en Suriname, los determinantes sociales que están relacionados fundamentalmente con las enfermedades principales que contribuyen a los AVAD son la ubicación geográfica, la situación socioeconómica, el grupo poblacional y el sexo. Estos resultados sirvieron para establecer ocho áreas de acción específicas del país en la aplicación del enfoque. La experiencia de Suriname demuestra el éxito que puede traer adoptar un enfoque multisectorial de salud y destaca los fuertes vínculos entre los determinantes sociales de la salud y la salud en toda las políticas.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Salud en todas las políticas en las Américas. Health in All Policies approach: quick assessment of health inequities. [Internet]; 2015. Disponible en: http://saludentodaslaspoliticas.org/en/experiencia-amp.php?id=29.

Suriname
La experiencia de Suriname: Aplicar el enfoque de la salud en todas las políticas para abordar los determinantes sociales de la salud

Dada la gran superposición de los objetivos, medios y prioridades asociados con el enfoque de los determinantes sociales de la salud, la promoción de la salud y la salud en todas las políticas, el progreso logrado en un frente tiene un gran potencial para hacer avanzar simultáneamente los otros. Además, la aplicación eficaz de la salud en todas las políticas y la promoción de la salud en toda la Región demuestra que los factores que afectan a la salud y el bienestar pueden encararse mediante el establecimiento de políticas públicas sostenibles, la creación de alianzas intersectoriales, el desarrollo de entornos propicios, la participación activa de los Gobiernos y comunidades locales, y el fortalecimiento y la sostenibilidad de redes nuevas y existentes (60). El énfasis en un enfoque integrador y participativo y la colaboración de todos los sectores se refleja en el compromiso reciente de la comunidad mundial de aplicar la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

AVANCES LOGRADOS EN LAS ÁREAS CLAVE ACCIÓN DEFINIDAS EN LA DECLARACIÓN DE RIO 2011

En la Región de las Américas, algunos países y cuerpos regionales han logrado avances considerables al ejecutar el programa de determinantes sociales de la salud. Los profesionales, los encargados de formular políticas y el público han acogido bien este enfoque orientado a la equidad, que fomenta una gama de iniciativas para dar respuesta a algunas de las grandes desigualdades en materia de salud que existen a nivel nacional y regional usando herramientas relacionadas con los determinantes sociales de la salud. La Declaración Política de Rio sobre Determinantes Sociales de la Salud sigue sirviendo de principio normativo para la aplicación eficaz del enfoque de los determinantes sociales de la salud. De acuerdo con las recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (61), en la Declaración de Rio se establecieron cinco áreas clave de acción relativas a los determinantes sociales de la salud en los planos mundial, nacional y local (62). Estas áreas clave optimizan el potencial del enfoque para reducir las inequidades y lograr las metas fijadas por la Región, además de ayudar a generar impulso dentro de los países para crear estrategias y planes de acción específicos a nivel nacional. En consecuencia, se necesita un examen de los avances y progresos logrados durante los últimos cinco años para abordar los determinantes sociales de la salud, dentro del contexto de la Declaración de Rio.

1. Área clave: adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo

Mejorar la salud significa mejorar la gobernanza en el ámbito de la salud y el desarrollo. Los tres argumentos principales que respaldan esta afirmación son los siguientes: 1) la distribución de la salud es desigual, 2) muchos determinantes de la salud dependen de la acción política, y 3) la salud es una dimensión fundamental de los derechos humanos y la ciudadanía (63). Por consiguiente, una mejor gobernanza es esencial para fomentar la salud y el desarrollo humanos. En este contexto, el término ‘gobernanza’ se refiere a la interacción entre los Gobiernos (incluidos sus diferentes sectores constitutivos) y otras organizaciones sociales, el modo en que los Gobiernos y las organizaciones se relacionan con la sociedad civil, y el modo en que las decisiones se adoptan en un mundo complejo y globalizado (62).

Mejorar la gobernanza para la salud y el desarrollo y abordar los determinantes sociales requieren procesos transparentes e inclusivos de toma de decisiones en los que se dé voz a todos los grupos y sectores interesados (64). Las acciones en esta área se refieren a las estructuras de gobierno y la creación de políticas y programas sociales y ambientales que tienen por objeto reducir la inequidad en materia de salud. Para impartir orientación a los países, los cinco principios siguientes de buena gobernanza de manera han sido identificados para abordar mejor los determinantes sociales de la salud (65):

  1. Legitimidad: Los procesos centrados en la aplicación de políticas que repercuten en los determinantes sociales de la salud deben asegurar la legitimidad dando voz a todos los interesados directos involucrados, entre ellos los afectados por las decisiones.
  2. Dirección: El trabajo relativo a los determinantes sociales de la salud requiere una visión clara y estratégica para promover el programa de determinantes sociales de la salud.
  3. Desempeño: Los mecanismos para la toma de decisiones relativas a los determinantes sociales de la salud deben satisfacer a todos los interesados directos y alentar la participación.
  4. Rendición de cuentas: Todos los actores deben ser considerados responsables de las decisiones tomadas con respecto a los objetivos compartidos.
  5. Justicia: La toma de decisiones debe ser justa y procurar reducir las desigualdades en materia de salud.

Estos principios demuestran que la gobernanza eficaz requiere una gama de condiciones, como la creación de marcos de política favorables, la rendición de cuentas y la participación continua de la sociedad civil y los asociados no tradicionales, y el énfasis en los valores compartidos, los intereses y los objetivos entre los asociados. Para aplicar con eficacia un enfoque de los determinantes sociales de la salud que permita mejorar la salud y el bienestar, es necesario establecer mecanismos de gobernanza que delimiten las responsabilidades individuales y conjuntas de los distintos actores y sectores en busca de la salud y el bienestar.

La falta de coordinación entre diferentes actores y los intereses contrapuestos pueden constituir un obstáculo importante que impida el desarrollo, lo que lleva a otro concepto importante: los determinantes comerciales de la salud, definidos como “estrategias y enfoques usados por el sector privado para promocionar productos y opciones que son perjudiciales para la salud”. Desde siempre, el sector de salud pública ha criticado la influencia del sector empresarial comercial en la salud y el bienestar. Hay cuatro canales principales mediante los cuales se ejerce la influencia empresarial: 1) las estrategias de mercadotecnia, 2) las actividades de cabildeo, 3) las estrategias de responsabilidad social, y 4) las grandes cadenas de suministro. El énfasis en las elecciones del modo de vida se ha analizado ampliamente, sobre todo en lo que respecta a la comercialización y el mercadeo del tabaco y de productos no saludables dirigidos a los niños (66). Ahora hay un cúmulo cada vez mayor de pruebas que indican que las industrias del tabaco, los alimentos, las bebidas y el alcohol han empleado de vez en cuando tácticas y estrategias para socavar la salud pública, y que los encargados de formular políticas han tenido dificultades para mitigar eficazmente la repercusión de tales estrategias.

El progreso logrado por la Región en la reducción de los traumatismos y las muertes causados por el tránsito es un ejemplo práctico de colaboración y acción intersectorial. Las estrategias intersectoriales incluyen la mejora de la infraestructura vial, la actualización de la legislación en materia de transporte, y la promoción de inspecciones de vehículos y normas de seguridad. Numerosos países de la Región han formulado políticas nacionales que promueven el transporte público sostenible y seguro. Los países que han puesto en marcha prácticas seguras de transporte son Argentina, Cuba, Guatemala, Jamaica, Panamá, Perú y Uruguay. Además, 27 países crearon organismos de seguridad vial entre octubre del 2011 y diciembre del 2014. Quince países aprobaron leyes que fijaban el límite de alcoholemia para los conductores, 32 países aprobaron leyes que establecían el uso obligatorio de los cinturones de seguridad por todos los pasajeros de los vehículos, y 30 países aprobaron leyes sobre el uso obligatorio de los cascos por todos los pasajeros de motocicletas.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud Informe de progreso sobre el plan de acción sobre la seguridad vial.54.o Consejo Directivo de la OPS, 67.a sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas; Washington, D.C., del 28 septiembre al 2 de octubre del 2015 (documento CD54/INF/5).

Tránsito
La acción desde todos los sectores: Enfoque regional para reducir los traumatismos y las muertes causados por el tránsito

Un ejemplo de acción intersectorial para promover la salud en marcha es el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria de México (67). Este acuerdo es una iniciativa intersectorial para abordar los determinantes de la obesidad reglamentando el acceso a los alimentos y las bebidas y ofreciendo entornos propicios para los modos de vida saludables. El acuerdo recibió apoyo político de los niveles más altos del Gobierno federal y se ha ejecutado desde varias dependencias gubernamentales federales, como las de finanzas, desarrollo social, educación, economía, agricultura y ganadería, desarrollo rural, seguridad en el lugar de trabajo y salud. El programa se centra en la reducción de la inequidad prestando especial atención a la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los niños, las poblaciones de ingresos bajos y las comunidades indígenas. En el marco del acuerdo, las industrias de los alimentos y las bebidas fueron consideradas responsables de su incidencia en los resultados en materia de salud, en particular los de los niños. El objetivo en este caso era colaborar con las industrias de los alimentos y las bebidas para contribuir a la salud más positivamente incorporando los principios que fomentan la salud en sus campañas y limitando al mismo tiempo el mercadeo de alimentos y bebidas no saludables dirigido a los niños. Desde que se puso en marcha el programa por primera vez, se han logrado muchos avances, en particular en cuanto a la reglamentación de anuncios en los medios de comunicación y la venta y distribución de alimentos y bebidas no saludables en las escuelas (68).

2. Área clave: fomentar la participación en la formulación y aplicación de políticas

Para tener éxito en las acciones relativas a los determinantes sociales de la salud se necesitan la participación de las comunidades y los grupos de la sociedad civil en la creación de políticas, así como el seguimiento y la evaluación de su ejecución. La sociedad civil desempeña un papel fundamental al definir las áreas de acción prioritarias, generar datos probatorios para el trabajo relativo a los determinantes sociales de la salud, y responsabilizar a los formuladores de políticas y los ejecutores de programas por las acciones que emprenden y los compromisos que asumen. Los Gobiernos pueden cumplir una función activa al promover la participación ofreciendo incentivos, subvencionando los costos y asegurando la legitimidad y transparencia. La mejora de la transparencia en la formulación de políticas sobre los determinantes de la salud es fundamental para la adopción y ejecución de políticas acertadas e inclusivas.

En un informe reciente del Banco Mundial y la OPS, Toward universal health coverage and equity in Latin America and the Caribbean: evidence from selected countries, se observó que los Gobiernos habían logrado en las actividades de apoyo y promoción de la participación de sociedad civil en el proceso de formulación de políticas (69). Varios países, como Bolivia, Ecuador y Venezuela, han incorporado la participación social en sus constituciones como medio de reducción de la desigualdad social y económica (69). Además, al 2014, nueve países y territorios informaron tener mecanismos específicos implantados para fomentar la participación de las comunidades y la sociedad civil en el proceso de formulación de políticas de los distintos sectores.

Fuente: Paho.Org

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