OMS: ESTRATEGIA PARA EL ACCESO UNIVERSAL A LA SALUD Y LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD

1. En la Región de las Américas hay millones de personas que no pueden acceder a servicios de salud integrales para lograr una vida saludable y prevenir la enfermedad, y recibir servicios de salud cuando están enfermos, incluso cuidados paliativos en la fase terminal de su enfermedad. Esta Región continúa siendo una de las más inequitativas del mundo (1). Lograr que todas las personas y las comunidades tengan acceso a los servicios de salud integrales que necesitan, es un reto fundamental para la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la razón de ser de esta Estrategia.

2. Los países de la Región han utilizado distintos abordajes y formas de organización de sus sistemas de salud para responder a este reto. Estas experiencias, y la evidencia disponible, permiten identificar elementos orientadores para el avance progresivo hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, los cuales se plasman en esta Estrategia. Sin embargo, cada país debe definir, tomando en cuenta su contexto nacional, histórico, económico y social, la manera más eficiente de organizar su sistema de salud y utilizar sus recursos para asegurar que todas las personas tengan acceso a servicios integrales de salud cuando los necesitan.

3. El acceso es la capacidad de utilizar servicios de salud integrales, adecuados, oportunos y de calidad, en el momento en que se necesitan. Servicios de salud integrales, adecuados, oportunos y de calidad, se refiere a acciones poblacionales y/o individuales, cultural, étnica, y lingüísticamente apropiadas, con enfoque de género, que tomen en consideración las necesidades diferenciadas para promover la salud, prevenir las enfermedades, prestar atención a la enfermedad (diagnóstico, tratamiento, paliativo y rehabilitación) y ofrecer los cuidados de corto, mediano y largo plazo necesarios.

4. Acceso universal se define como la ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género. El acceso universal se logra a través de la eliminación progresiva de las barreras que impiden que todas las personas utilicen servicios integrales de salud, determinados a nivel nacional, de manera equitativa.

5. La cobertura de salud se define como la capacidad del sistema de salud para responder a las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento. La cobertura universal de salud implica que los mecanismos de organización y financiación son suficientes para cubrir a toda la población. La cobertura universal no es suficiente por si sola para asegurar la salud, el bienestar y, la equidad en salud, pero sienta los fundamentos necesarios (2).

6. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar.

7. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo. La cobertura universal se construye a partir del acceso universal, oportuno, y efectivo, a los servicios. Sin acceso universal, oportuno y efectivo, la cobertura universal se convierte en una meta inalcanzable. Ambos constituyen condiciones necesarias para lograr la salud y el bienestar (3).

8. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son necesarios para mejorar los resultados de salud y otros objetivos fundamentales de los sistemas de salud, y se basan en el derecho de toda persona al goce del grado máximo de salud, la equidad y la solidaridad, valores adoptados por los Estados Miembros de la OPS (1-6).

9. Tal cual lo define la Constitución de la OMS “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” y es el valor central para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (7). Este derecho debe ser promovido y protegido sin distinción de edad, etnia, sexo, género, orientación sexual, idioma, origen nacional, lugar de nacimiento, o cualquier otra condición. (*1) Promover y proteger este derecho exige una articulación con otros derechos relacionados. Este derecho y otros derechos relacionados con la salud, están contemplados en muchas de las constituciones nacionales y en tratados internacionales y regionales. 

10. La ampliación del acceso a los servicios para los grupos en situación de vulnerabilidad, priorizando las intervenciones que respondan a las necesidades insatisfechas y a los desafíos en salud, tales como mortalidad materna e infantil, enfermedades crónicas, infección por el VIH, tuberculosis, violencia, urbanización, falta de acceso a agua potable y servicios ambientales, impacto del cambio climático, entre otros, es crítico en la medida que los Estados Miembros avanzan hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.

11. La salud es un componente central del desarrollo humano sostenible y el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son clave para el logro de mejores resultados en salud, a fin de asegurar la vida saludable y promover el bienestar de todos. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud protegen a los individuos contra el empobrecimiento debido a gastos en salud.

12. Esto requiere de políticas, planes y programas de salud que sean equitativos y eficientes, y que respeten las necesidades diferenciadas de la población. La equidad en salud se refiere a la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el acceso a servicios de salud integrales, oportunos, y de calidad, en la contribución financiera, y en el acceso a entornos saludables. El género, la etnia, la edad y la condición económica y social, son determinantes sociales específicos que impactan de forma positiva o negativa a la inequidad en salud. Las políticas sociales y económicas contribuyen a que haya diferencias en cuanto a las oportunidades y pueden afectar la capacidad tanto de hombres como de mujeres para otorgar prioridad a la salud. Eficiencia se refiere a la utilización óptima de recursos para el alcance de objetivos sociales determinados.

13. Las estrategias de salud que aseguren el acceso oportuno y de calidad para todas las personas, en el marco del acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, requieren solidaridad para promover y suministrar la protección financiera. Para ello es necesaria la mancomunación solidaria de los fondos (*2) y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios.

14. Los sistemas de salud eficientes y participativos requieren del compromiso de la sociedad, con mecanismos claros de inclusión, transparencia y rendición de cuentas, de participación multisectorial, de diálogo y consenso entre los diferentes actores sociales, así como del compromiso político firme y de largo plazo de las autoridades a cargo de formular políticas, legislaciones, reglamentaciones, y estrategias para acceder a servicios integrales, oportunos y de calidad.

15. Este compromiso debería incluir, según sea apropiado, un marco conceptual y jurídico que permita el acceso equitativo a los servicios y coloque a la salud como prioridad fiscal permitiendo un nivel de financiamiento suficiente, sostenible, solidario y eficiente. La evidencia sugiere que la inversión en salud es un motor para el desarrollo humano sostenible y el crecimiento económico (8).

16. La estrategia aquí presentada articula las condiciones que permitirán a los países orientar y evaluar sus políticas, y medir el progreso hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Sin embargo, cada país tiene la capacidad de definir su plan de acción, teniendo en cuenta su contexto social, económico, político, legal, histórico y cultural, al igual que los retos actuales y futuros en materia de salud.

17. En la estrategia se establecen cuatro líneas estratégicas simultáneas e interdependientes: a) ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades; b) fortalecer la rectoría y la gobernanza; c) aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios; y d) fortalecer la coordinación multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud que garanticen la sostenibilidad de la cobertura universal.


* 1 Véanse los documentos CD50/12 del 50.° Consejo Directivo de la OPS/OMS (2010), La salud y los derechos humanos y CD52/18 del 52.° Consejo Directivo de la OPS/OMS (2013), Abordar las causas de las disparidades en cuanto al acceso y la utilización de los servicios de salud por parte de las personas lesbianas, homosexuales, bisexuales y transexuales.

* 2 La mancomunación solidaria de fondos significa la unificación en un fondo único de todos los estamentos del financiamiento (seguridad social, presupuesto estatal, contribuciones individuales y otros fondos), con carácter solidario, es decir, cada quien aporta según su capacidad y recibe servicios según su necesidad. En este esquema, el presupuesto público asume las contribuciones para aquellos individuos que no tienen capacidad para aportar (pobres e indigentes).

18. En las últimas décadas, se han formulado importantes políticas e iniciativas estratégicas de fortalecimiento de los sistemas de salud a nivel nacional, regional y mundial, muchas de las cuales contaron con la participación activa y el apoyo de la OPS/OMS y de otros socios.3 Las más recientes son la Declaración política de Río sobre los determinantes sociales de la salud del 2011, la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible (Río+20) del 2012, la resolución de las Naciones Unidas A/RES/67/81 (diciembre 2012), la Declaración de Panamá para Reducir las inequidades en salud reproductiva, materna e infantil (2013) y la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud WHA67.14 (2014) sobre La salud en la agenda para el desarrollo después del 2015 donde se plantea la cobertura universal de salud y los Objetivos de Desarrollo del Milenio no alcanzados como factores importantes para la equidad y el desarrollo humano. Actualmente, el debate está orientado hacia asegurar vidas más saludables y la promoción del bienestar como objetivo clave. Los mandatos, resoluciones, estrategias y planes de acción de la OPS/OMS que respaldan esta estrategia se encuentran citados en el anexo IV del Plan Estratégico de la OPS (1,3, 13, 14, 15).

19. Los países de la Región reafirmaron su compromiso con la cobertura universal de salud en el 52.° Consejo Directivo de la OPS (2013), al otorgarle a la Oficina Sanitaria Panamericana (la Oficina) el mandato de formular una estrategia que será presentada en el 53.º Consejo Directivo (2014). Este compromiso de los Estados Miembros se expresa a través del Plan Estratégico de la OPS 2014-2019, en el que se reconoce la cobertura universal de salud como un pilar articulador junto con los determinantes sociales de la salud (1).

20. La voluntad política y el compromiso de los Estados Miembros para el avance hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud se manifiesta además en el proceso altamente participativo que resultó en la formulación de este documento de Estrategia. Los Estados Miembros, con el apoyo de la Oficina, realizaron 31 consultas que convocaron más de 1200 personas de diversas instituciones y sectores, lo cual permitió un debate de calidad y con diferentes perspectivas de análisis. Los informes de las consultas reflejan la riqueza y profundidad del debate efectuado en la Región, así como el compromiso de los diversos sectores con el abordaje de los temas criticos para la consecución del mejor estado de salud de la población de las Américas. 


3 Otras entidades del sistema de las Naciones Unidas, organismos de cooperación multi y bilateral, organismos de cooperación financiera, sociedad civil.

21. Se han logrado importantes avances en torno a la salud en esta Región como consecuencia del desarrollo económico y social de los países (el producto bruto interno [PIB] per cápita se ha triplicado entre 1980 y el 2012), la consolidación y el fortalecimiento de los sistemas de salud, y la capacidad para incorporar y aplicar la tecnología a fin de mejorar la salud. El compromiso político de los países para responder a las necesidades de salud de la población ha sido un factor fundamental que ha contribuido a alcanzar estos logros (1, 4).

22. A pesar de los avances y el crecimiento económico, la pobreza y las inequidades siguen siendo un reto para la Región, entre los países y en el interior de ellos. Algunos datos recientes indican que América Latina y el Caribe sigue siendo una de las regiones más inequitativas del mundo, con un 29% de la población que vive por debajo del umbral de pobreza y 40% de la población más pobre que recibe menos de 15% del total de ingresos. Estas inequidades se reflejan en los resultados de salud; por ejemplo, la Región de las Américas no logrará alcanzar la meta de disminución de la mortalidad materna de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para el 2015 y, a pesar de reducciones importantes en la mortalidad infantil, existen diferencias muy marcadas entre los países. Sin acciones específicas que busquen mejorar los sistemas de salud, el crecimiento económico no es suficiente para reducir las inequidades (1,5).

23. El abordaje para reducir la inequidad en salud se hace más complejo por los patrones epidemiológicos y demográficos emergentes. La coexistencia de las enfermedades transmisibles, las no transmisibles, la violencia, incluida la violencia de género, el aumento de la esperanza de vida, y la urbanización, demandan respuestas diferentes e innovadoras de los sistemas y servicios de salud. En el 2012, había más de 100 millones de personas mayores de 60 años de edad en la Región. Se prevé que para el 2020 esta cifra se duplicará. Se calcula que entre 1999 y el 2009, murieron más de 5,5 millones de personas por causas externas (1, 5).

24. Al mismo tiempo, persisten problemas de exclusión y falta de acceso a servicios de calidad cultural y lingüísticamente apropiados para amplios sectores de la población. (*4) La falta de universalidad al acceso y cobertura apropiada tiene un considerable costo social, con efectos catastróficos sobre los grupos poblacionales en mayor situación de vulnerabilidad. La evidencia indica que la mala salud, cuando el acceso a los servicios está comprometido, no solo implica mayores gastos sino también pérdida de ingresos lo que genera un círculo vicioso de enfermedad y pobreza en las familias. Un 30% de la población de la Región no puede tener acceso a la atención debido a razones financieras y 21% se ve disuadido de buscar atención debido a barreras geográficas. Las poblaciones en situación vulnerable, en extremos de la vida, las mujeres, los niños y niñas, las minorías étnicas, las poblaciones indígenas y afrodescendientes, los migrantes, los pacientes con enfermedades crónicas o incapacitantes, entre otros, son los grupos más afectados por este problema (1, 5).

25. La segmentación y fragmentación que se observan en la mayoría de los sistemas de salud de la Región resultan en inequidad e ineficiencias que comprometen el acceso universal, la calidad y el financiamiento. La segmentación y fragmentación se perpetúan por la falta de capacidad regulatoria dentro de los sistemas de salud, al igual que por la verticalidad de algunos programas de salud pública y la falta de integración de los mismos a nivel de la prestación de los servicios (5).

26. En los países de la Región los modelos de atención a menudo no responden de manera adecuada a las necesidades diferenciadas de salud de las personas y las comunidades.(*5) El modelo de atención predominante en algunos países está basado en la atención episódica de condiciones agudas en centros hospitalarios, a menudo con uso excesivo de tecnologías y médicos especialistas. Las inversiones y reformas de los sistemas de salud no siempre se han dirigido a los nuevos desafíos ni se ha logrado la incorporación adecuada de nuevas tecnologías e innovación en la gestión y la prestación de los servicios.

27. La capacidad resolutiva (*6) y la articulación de los servicios, en especial los relativos al primer nivel de atención, son limitadas y no responden a las necesidades emergentes en materia de salud, en especial las necesidades cada vez mayores de una población que envejece y el aumento de la carga de las enfermedades no transmisibles en toda la Región.

28. Persisten profundos desequilibrios y brechas en la disponibilidad, distribución, composición, competencia y productividad de los recursos humanos de salud, que se acentúan en el primer nivel de atención. Once países de la Región enfrentan un déficit absoluto de personal de salud (menos de 25 médicos, enfermeras y parteras certificadas por 10.000 habitantes). Aun en los países que han superado este umbral, muchas zonas no metropolitanas y jurisdicciones de salud están por debajo, lo que genera problemas serios para el acceso a servicios integrales de salud.

29. El acceso y uso racional de medicamentos y otras tecnologías de salud seguras, eficaces y de calidad, así como el respeto de la medicina tradicional, continúan siendo un reto para la mayoría de los países de la Región, lo que afecta la calidad de la atención. Los problemas de suministro, la subutilización de medicamentos genéricos de calidad, sistemas regulatorios débiles, sistemas inadecuados de gestión de compras y suministros, impuestos a los medicamentos, el pago de precios de los medicamentos superiores a lo esperado, y el uso inapropiado e ineficaz de los medicamentos y otras tecnologías de salud constituyen retos adicionales hacia el logro de la cobertura universal de salud y el acceso (1,5). La capacidad de regulación de los medicamentos y las tecnologías de salud, aunque está mejorando en toda la Región, sigue siendo un reto, en especial con respecto a las nuevas y más complejas tecnologías de salud.

30. La falta de financiamiento adecuado y la ineficiencia en el uso de los recursos disponibles representan retos importantes en el avance hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Mientras el gasto público promedio en salud respecto del PIB de los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) llega a un 8% del PIB, en el 2011, el gasto público en salud en los países en América Latina y el Caribe respecto del PIB fue de apenas 3,8%. A menudo se intenta resolver la falta persistente de recursos financieros para el sector de la salud a través del uso del pago directo en el momento de la prestación de servicios. Este tipo de estrategias financieras crea obstáculos para acceder a los servicios y tiene consecuencias negativas en los resultados de salud para las personas y comunidades. Además, aumenta el riesgo de que las personas deban incurrir en gastos catastróficos al acceder a los servicios de salud, lo que a su vez puede llevar al empobrecimiento (10).

31. Muchos países de la Región tienen disposiciones en la Constitución y/o son signatarios de instrumentos internacionales relacionados con el derecho de toda persona al goce del grado máximo de salud. Sin embargo, son necesarios esfuerzos adicionales para el fortalecimiento y el desarrollo de políticas, planes, y estrategias nacionales que permitan el avance hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. (*7)

32. Para las autoridades de salud es un reto poder establecer una coordinación eficaz con otros sectores y generar capacidad de liderazgo para la ejecución exitosa de iniciativas intersectoriales que aborden los determinantes sociales de la salud.(*8) Algunas de las experiencias más exitosas de la transformación de los sistemas de salud hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud han sido sustentadas por un debate y diálogo abiertos en los que participa toda la sociedad (14). (*9)

33. Lo anterior determina el nivel de urgencia para la mayoría de los países en fortalecer sus sistemas de salud incluso desde la perspectiva del derecho a la salud donde sea nacionalmente reconocido y promoviendo el derecho al goce del grado máximo de salud que se pueda lograr, teniendo como objetivos fundamentales el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Se requieren acciones estratégicas e integrales que se implementen de manera progresiva y sostenida. Además, a medida que se consolidan los procesos democráticos en la Región, el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud se convierten en una demanda social cada vez más creciente y estructurada (1).


*4 Al 2010, 36 millones de personas en la Región no tenían acceso al agua potable apta para el consumo humano. Alrededor de 120 millones carecían de servicios mejorados de eliminación de aguas residuales y alcantarillado, y casi 25 millones de personas en América Latina y el Caribe defecan al aire libre.

*5 La Política de igualdad de género de la OPS reconoce que entre hombres y mujeres hay diferencias en cuanto a las necesidades en materia de salud, al acceso y control de los recursos, y que estas diferencias deben abordarse con el fin de corregir el desequilibrio entre hombres y mujeres.

*6 La “capacidad resolutiva” se define en este contexto como la capacidad de los servicios de salud de brindar una atención de salud que se adapte a las necesidades y exigencias de las personas, en consonancia con el conocimiento científico y tecnológico actual, que arroje como resultado una mejora del estado de salud.

*7 Algunos países de la Región han hecho avances hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud sin haber incurrido en cambios constitucionales; sin embargo, sus políticas, planes y legislación han definido claramente el compromiso con la cobertura y el acceso universales.

*8 Este problema se agudiza en los países en los cuales la financiación del sistema de salud y otros sectores del área social dependen de la cooperación internacional: en estas situaciones, la coordinación eficaz de la ayuda externa por parte de la autoridad nacional de salud es indispensable para avanzar hacia la cobertura universal de salud.

*9 Se destacan herramientas que facilitan la participación efectiva de la población en la formulación e implementación de políticas de salud, tales como consejos, conferencias, foros de salud y otras soluciones colegiadas.

34. Reconociendo que hay muchas maneras para la realización del acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud y que cada país deberá definir su plan de acción, teniendo en cuenta su contexto social, económico, político, legal, histórico y cultural, así como sus prioridades y retos actuales y futuros en salud, las líneas estratégicas propuestas debieran ser usadas por los Estados Miembros, en colaboración con la Oficina y otros socios, para guiar, según sea pertinente, el fortalecimiento de sus sistemas de salud hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Es necesario señalar que todos los elementos de las líneas de acción propuestas están sujetos al contexto nacional y tienen aplicabilidad a nivel nacional, según sea apropiado.

35. Fortalecer o transformar la organización y la gestión de los servicios de salud mediante el desarrollo de modelos de atención centrados en las necesidades de las personas y las comunidades, el aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel, articulado en Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y basado en la estrategia de atención primaria de salud (18). Es fundamental identificar las inequidades en salud entre grupos poblacionales a través del análisis pormenorizado de la situación de salud, encuestas e investigaciones específicas y profundizar en sus determinantes. Para esto se requiere de sistemas sólidos de información, tal como se señala en la línea estratégica 2.

36. Avanzar en la definición de los servicios de salud integrales, de calidad, universales y de ampliación progresiva,(*10) de acuerdo con las necesidades y prioridades de salud, la capacidad del sistema y el contexto nacional. Estos servicios de salud, integrales y de calidad, son importantes a fin de promover el derecho a la salud donde sea nacionalmente reconocido y el derecho al goce del grado máximo de salud que se pueda lograr. Por consiguiente, estos servicios deben extenderse a todas las personas, sin diferencias en la calidad, sin distinción de su condición económica y social. Además, la definición de estos servicios debe considerar las necesidades diferenciadas e insatisfechas de todas las personas, y prestar atención a las necesidades específicas de los grupos en situación de vulnerabilidad.

37. Incrementar la inversión en el primer nivel de atención, según corresponda, a fin de mejorar la capacidad resolutiva, aumentar el acceso y ampliar progresivamente la oferta de servicios para cubrir de manera oportuna las necesidades de salud insatisfechas, en conformidad con los servicios que deben ser accesibles a todos para el logro del acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.

38. Ampliar las opciones de empleo, especialmente en el primer nivel de atención, con incentivos y condiciones laborales atractivas, particularmente en áreas subatendidas. Estructurar o consolidar equipos multiprofesionales colaborativos de salud y fortalecer la capacidad resolutiva con acceso a la información de salud y a servicios de telesalud (incluida la telemedicina). Fortalecer los perfiles profesionales y técnicos de los recursos humanos para la salud y/o introducir nuevos perfiles, en coherencia con la transformación o fortalecimiento del modelo de atención que será implementado para el logro del acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (19-21).

39. Los medicamentos esenciales y las tecnologías de salud son una parte fundamental del acceso universal a la salud. Es importante definir los procesos que mejoren la disponibilidad y el uso racional de los medicamentos (incluidas las vacunas), así como de otras tecnologías de salud, de manera sistemática y progresiva, además del desarrollo de la capacidad regulatoria y de evaluación para asegurar que los medicamentos sean seguros, eficaces y de calidad.

40. Facilitar el empoderamiento de las personas y las comunidades de manera que tengan un mayor conocimiento acerca de su situación de salud, sus derechos y obligaciones, para la toma de decisiones informadas, de acuerdo a su contexto, a través de la implementación de mecanismos formales de participación y de programas de promoción, prevención y educación relativos a la salud. La participación de las personas y las comunidades puede fortalecer procesos sólidos de formulación de políticas relacionadas con el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.

41. Es importante reconocer la importancia particular en torno a la contribución y el valor de la prestación de servicios de cuidado a personas enfermas, discapacitadas y adultos(as) mayores que no pueden valerse por sí mismos en los hogares, que realizan principalmente las mujeres, y sin remuneración. Esta situación se agudiza por el envejecimiento de la población en la Región y la creciente prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas. Esta Estrategia identifica la necesidad de la valoración y medición del trabajo no remunerado en salud dentro del hogar, con un abordaje multisectorial y profundizará la atención de las necesidades específicas de salud. Esta estrategia no puede ignorar la contribución y el valor del trabajo no remunerado en el cuidado de la salud (22). 


*10 El diseño de servicios de salud integrales, de calidad, debe incluir evaluación de tecnologías de salud según sea necesario. Se requiere de mecanismos de participación social y transparencia en las diferentes fases del proceso y el acompañamiento de guías de prácticas asistenciales en red, que permitan disminuir la variabilidad, desintegración de la práctica clínica y falta de coherencia entre necesidades y decisiones e inversión, asegurando así la calidad técnica, efectividad y continuidad de la atención.

42. Fortalecer la capacidad de rectoría de las autoridades nacionales garantizando las funciones esenciales de salud pública, y mejorando la gobernanza para el logro del acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.

43. Fortalecer la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud mediante el establecimiento de nuevos mecanismos o utilizando los existentes, según corresponda, para la participación social y el diálogo con las autoridades responsables de salud y otros sectores relevantes del gobierno para promover la formulación y ejecución de políticas que sean inclusivas, y de garantizar la rendición de cuentas y transparencia en el camino hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Con el fin de promover la equidad y el bien común, el diálogo y la participación social en el proceso de formulación de las políticas deberían garantizar que todos los grupos estén representados y que no prevalezcan intereses particulares en detrimento de los intereses de salud pública.

44. Formular políticas y planes en los que se manifieste de manera clara y explícita la voluntad del Estado de fortalecer o transformar su sistema de salud, según corresponda, con el fin de avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Estos planes deberían incluir metas definidas que se monitoreen y evalúen. Instituir mecanismos para la participación social en el monitoreo y la evaluación, promoviendo la transparencia. Así mismo, se deberán instituir mecanismos para la ampliación de las capacidades para el monitoreo.

45. El marco legal y regulatorio debe reflejar el compromiso nacional de cada Estado Miembro con el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, según sea apropiado. Debe establecer las medidas y recursos necesarios para el logro de este compromiso. Esto requiere una adaptación del marco regulatorio y legal de acuerdo con los instrumentos internacionales de derechos, incluyendo los derechos humanos, y otros instrumentos relacionados con la salud que sean aplicables.

46. La toma de decisiones con respecto a los servicios de salud integrales, adecuados, oportunos, y de calidad, que deben ser universales y procurarse progresivamente, debe basarse en la evidencia y considerar la perspectiva ética, cultural y de género, de acuerdo al contexto nacional.

47. Fortalecer y desarrollar la reglamentación y las entidades, como instrumentos y mecanismos eficaces para promover el acceso y la calidad de los servicios de salud; la formación y capacitación, la distribución y desempeño adecuado de los recursos humanos; la movilización y la asignación de recursos financieros a fin de promover la equidad y el acceso, y ofrecer protección contra dificultades financieras; la calidad y uso de las tecnologías de salud en beneficio de las personas; y la participación de todos los sectores, en el avance hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (23).

48. Fortalecer los sistemas nacionales de información a fin de hacer el monitoreo y evaluar el progreso hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, incluyendo la medición de los resultados de salud, de los servicios integrales de salud, así como de las inequidades y los determinantes sociales de la salud. Es necesario garantizar la calidad e integralidad de los datos, que sean oportunos y confiables, lo que comprende la interoperabilidad con otras instancias, así como el desarrollo de indicadores que permitan el monitoreo y evaluación de la situación de salud, de la equidad y sus determinantes. Los datos deben desagregarse a fin de facilitar el monitoreo de los avances en torno a la equidad. El análisis de la información debe utilizarse para el desarrollo y orientación de las políticas y planes para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.

49. La elaboración de una agenda de investigación, financiada adecuadamente, y una mejor gestión del conocimiento son elementos esenciales para el abordaje de los determinantes sociales de la salud, para asegurar el acceso a servicios de calidad, la incorporación de la tecnología y la evaluación de la efectividad de las acciones y los programas que se implementen (24).

50. Mejorar y fortalecer la eficiencia del financiamiento y la organización del sistema de salud. (*11) La eficiencia en la organización de los servicios implica, entre otros, la implementación de modelos de atención centrados en las personas y las comunidades y la provisión de servicios de calidad; alinear los mecanismos de pago con los objetivos del sistema; racionalizar la introducción y el uso de medicamentos y otras tecnologías de salud con un enfoque integrado y multidisciplinario, (*12) basado en evidencias; mejorar los mecanismos de abastecimiento de dispositivos médicos, medicamentos y otras tecnologías de salud, optimizar la gestión del suministro, aprovechar las economías de escala y adoptar procesos transparentes para la adquisición y luchar contra la corrupción (10).

51. Aumentar y optimizar el financiamiento público de la salud, según corresponda, de una manera eficiente, sostenible y fiscalmente responsable para ampliar el acceso, reducir inequidades en salud, incrementar la protección financiera e implementar intervenciones eficientes. Una asignación eficiente del gasto público destinado a la salud (*13) es una condición necesaria para reducir las inequidades en el marco del acceso universal a la salud. Reconociendo las particularidades de los países, una adecuada asignación de los recursos debe estar orientada a aumentar la equidad al dirigirse de forma prioritaria al primer nivel de atención, para mejorar su capacidad resolutiva y su capacidad de articulación de las redes de servicios. Un gasto público destinado a la salud de 6% del PIB es una referencia útil en la mayoría de los casos y una condición necesaria ―aunque no suficiente― para reducir las inequidades y aumentar la protección financiera en el marco del acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (10).

52. Avanzar hacia la eliminación del pago directo, entendido como el costo que enfrentan los individuos por las tarifas de los servicios de salud, que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios evitando el empobrecimiento y la exposición a gastos catastróficos. Aumentar la protección financiera disminuirá la inequidad en el acceso a los servicios de salud. El reemplazo del pago directo como mecanismo financiero debe planificarse y lograrse progresivamente. Avanzar hacia mecanismos mancomunados (*14) solidarios que consideren, de acuerdo al contexto nacional, fuentes de financiamiento diversas como contribuciones a la seguridad social, impuestos e ingresos fiscales puede ser una estrategia efectiva para reemplazar el pago directo como mecanismo de financiamiento y aumentar la equidad y la eficiencia del sistema de salud. (10).


*11 Según el Informe mundial sobre la salud en el mundo 2010 de la OMS, las pérdidas de eficiencia son la causa de entre 30 y 40% del gasto total de salud. Es por lo tanto un imperativo ético el asegurarse de que los recursos financieros para la cobertura universal de salud se gasten en forma adecuada y transparente; lo que permite ofrecer más servicios, de mejor calidad a toda la población y en particular a los grupos en condiciones de vulnerabilidad.

*12 Asegurar que respondan a las necesidades de la población, que sean coherentes con el modelo de atención y se inscriban en la provisión de los servicios integrales de calidad.

*13 Este aumento del gasto público debería comenzar con el mejoramiento en la recaudación de fondos (para disminuir la elusión y combatir la evasión impositiva); así mismo, y considerando que la Región tiene una presión fiscal relativamente baja, se debe valorar la introducción de fuentes de financiamiento innovadoras dada la poca prioridad fiscal actual asignada a la salud.

*14 La mancomunación permite combatir la segmentación, al disminuir los costos de transacción y aumentar la eficiencia del sistema de salud.

53. Establecer o fortalecer mecanismos intersectoriales de coordinación y la capacidad de la autoridad nacional de salud para implementar con éxito políticas públicas (*15) y promover legislaciones, regulaciones y acciones más allá del sector salud que aborden los determinantes sociales de la salud (13).

54. Evaluar las políticas, planes, programas y proyectos de desarrollo, incluidos aquellos de otros sectores, a nivel nacional que tengan un impacto en la salud de las personas y las comunidades, lo que generará evidencia para apoyar la coordinación hacia la acción multisectorial con la sociedad civil y la participación social para el acceso universal.

55. Fortalecer el liderazgo de la autoridad nacional de salud en la definición de los componentes relacionados con la salud de las políticas públicas de protección social y los programas sociales, incluidos los programas de transferencias condicionadas de dinero, según corresponda; compartir buenas prácticas y experiencias en salud relacionadas con programas contra la pobreza y el aumento de la equidad, ejecutados por gobiernos e instituciones de la Región. (*16)

56. Fortalecer la articulación entre salud y comunidad, mediante la promoción de la participación activa de municipios y organizaciones sociales en las mejoras de las condiciones de vida y el desarrollo de entornos saludables para vivir, trabajar y jugar Facilitar el empoderamiento de las personas y las comunidades mediante la capacitación y participación activa y el acceso a la información de miembros de la comunidad, para asumir un papel activo en la formulación de políticas, en las acciones para abordar los determinantes sociales de la salud, y en la promoción y protección de la salud.


*15 Con respecto a cuestiones esenciales para la salud, como la educación, el hábitat, el agua y saneamiento, la vivienda, el crecimiento urbano, las migraciones, el mercado de trabajo informal, entre otros. Algunos ejemplos de mecanismos intersectoriales son los comités nacionales de lucha contra la infección por el VIH, la tuberculosis y la malaria, los comités nacionales de lucha contra la obesidad, etc.

*16 Por medio de mecanismos establecidos como el Diálogo Interamericano de Protección Social y otras iniciativas regionales y subregionales, para complementar sinergias entre programas sociales y de salud (Red de Protección Social).

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