MEDICINA PREPAGA ARGENTINA

La ley que regula la medicina prepaga, las define legalmente señalando que “se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa” (art. 2º, ley 26.682).

La autodefinición de las empresas comerciales de medicina prepaga dice que son “instituciones médicas que, encarando una medicina integral y actualizada, caracterizada por un alto nivel científico, cubren un sector importante de la población por su costo accesible, de manera de resumir, en un común denominador, medicina integral moderna y económicamente razonable”. Dicho concepto fue complementado diciendo que “las organizaciones de prepago tienen por finalidad la prestación de servicios médicos a través de servicios propios o de terceros, mediante el pago de una cuota periódica, que puede ser la única contraprestación o estar acompañada de tasas adicionales”.

Las entidades prepagas asumen la obligación asistencial de prestar los servicios de cobertura médico asistencial, conforme a un Plan de Salud, para la protección, recuperación y rehabilitación de la salud de los individuos. El núcleo de la relación contractual que obliga a estas empresas es brindar prestaciones de salud. Es decir, la empresa se obliga a dar cobertura médica a través de un Plan de Salud. Los planes de Salud pueden tener distintas variantes; pero, en definitiva, deben procurar proteger, prevenir, curar y rehabilitar (en los estados de salud/enfermedad) al asociado-usuario del servicio médico prepago. Estos planes de Salud no tienen un límite máximo o techo en cuanto a prestaciones (prácticas médicas, hotelería, etc.), pero sí un límite mínimo o piso que deben respetar las entidades prepagas, el cual está contenido en el Programa Médico Obligatorio (PMO) (aplicación art. 7º,ley 26.682).

Las entidades prepagas tienen como clientes a los individuos que voluntariamente contratan con las mismas, y que, como contraprestación, se obligan al pago de una cuota periódica. A diferencia de los beneficiarios de las obras sociales (que deben afiliarse obligatoriamente), los particulares se asocian voluntariamente a la medicina prepaga. El vínculo se patentiza a través de un contrato. Éste no estaba tipificado como tal por nuestro ordenamiento jurídico. A través del contenido contractual, las partes se obligan recíprocamente: una a brindar prestaciones de salud al asociado-beneficiario; la otra, como contraprestación, al pago de una cuota mensual (contrato de cambio). El individuo sabe que en algún momento de su vida se va a enfermar; que ello le ocasionará gastos que muy difícilmente pueda afrontar o que lo lleve a endeudarse, etcétera. Para evitar esas complicaciones –en una actitud previsora–, se asocia a una entidad que le va a dar cobertura ante las situaciones de enfermedad que padezca. Así, el individuo busca seguridad ante la incertidumbre de los eventos aleatorios que puedan afectar su salud (sabe que muy probablemente se va a enfermar, pero no sabe ni cuándo ni cómo).

A la incertidumbre la enfrenta a través de la previsión de asegurarse para cuando ocurra el riesgo. De este modo, paga periódicamente el valor de la cuota, para gozar en su momento de la prestación médica, sin tener que abonar el costo económico de la misma. Es una especie de “ahorro” que el particular da en pago para cubrirse de una contingencia de enfermedad que no sabe si ocurrirá ni cuándo sucederá (aleatoriedad). La empresa, a su vez, toma ese desembolso (del asociado-cliente) como un pago anticipado de la prestación futura. No sabe si ese asociado se enfermará pronto o luego de transcurrido un largo lapso del vínculo contractual. Pero sí sabe, a través de cálculos estadísticos, que las probabilidades son que las personas sufran determinadas enfermedades en las distintas etapas de sus vidas, y que sus clientes no se enfermen todos al mismo tiempo. Así, maneja la aleatoriedad del riesgo asegurado, difundiendo el costo de las prestaciones individuales en la globalidad de sus asociados. El vínculo contractual empresa-asociado se enmarca en la funcionalidad global del sistema.

El Contrato de Medicina Prepaga (CMP) individual es funcional a la pluralidad de relaciones contractuales individuales. Por otra parte, dicho contrato es de los llamados de “larga duración”. El particular tiene interés en que el vínculo perdure, para que cuando el riesgo afecte su salud, se vea cubierto por el seguro. La empresa, a su vez, busca ser competitiva y obtener una ganancia económica a lo largo del tiempo, lo cual logra mediante la captación periódica de las cuotas sociales de los adherentes al sistema. Los derechos y obligaciones de las partes deben respetar el equilibrio negocial. Ello no debe verse alterado por los cambios de todo tipo que (en un contrato de larga duración) el transcurso del tiempo provoca en las partes del contrato.

PREGUNTAS FRECUENTES

La forma de vincularse contractualmente con las entidades prepagas. La clientela de los prepagos proviene de los particulares que se asocian individual y voluntariamente, del personal jerárquico de empresas, y de grupos de empleados suscriptos por empresas privadas; o de las obras sociales que contratan la cobertura para sus afiliados. Así, tenemos distintas formas de contratar y vincularse con las empresas de medicina prepaga. Veamos:

  • Forma Individual – Vínculo directo: la persona se incorpora de modo individual o con su grupo familiar; no hay una norma jurídica que lo obligue, sino, es por su propia voluntad que decide adherir al sistema prepago, abonando una cuota periódica, en contraprestación por la cobertura de salud estipulada en el “Plan de Salud” contratado.
  • Forma Corporativa Empresarial -Vínculo Indirecto: una empresa contrata con una empresa de medicina prepaga la cobertura de salud para todo su personal o para distintos niveles operativos. En este caso, tanto la empresa como el empleado deben tributar la contribución y el aporte de ley a la obra social de la actividad, y además, la empresa se hace cargo del precio del vínculo con la empresa prepaga.
  • Forma Corporativa Obra Social -Vínculo Indirecto: en este caso, la obra social subcontrata con la medicina prepaga para que se le brinde las prestaciones de salud a sus afiliados. La obra social, con los fondos que le ingresan por aportes y contribuciones, financia el costo de la cobertura de salud a sus afiliados vía la medicina prepaga.

Sí. Cuando cambiás de trabajo podés cambiar de obra social. Una vez que presentaste la solicitud de cambio, comenzás a tener la nueva obra social a partir de los 3 meses desde que lo pediste. El trámite es gratuito. (Decreto 504/1998 art. 13.)

Podés cambiar de obra social una vez por año. El trámite es gratuito. (Decreto 504/1998 art. 14)

Para saber si los estudios que te pide el médico te los cubre la obra social, podés consultar el Plan Médico Obligatorio (PMO), que enumera todas las prácticas médicas que tienen cobertura. Pedile a la obra social una cartilla médica actualizada con todas las prestaciones y profesionales que pueden asistirte. (Resolución 201/02. Plan Médico Obligatorio.)

No. Los hospitales públicos no te pueden negar atención médica si tenés obra social o prepaga. Pero el hospital puede pedirte los datos de tu obra social o prepaga para cobrarle la atención que te dieron. (Decreto 939/2000 en los arts. 5 y 8.)

La prepaga puede aumentarte la cuota siempre que esté autorizada por el Ministerio de Salud de la Nación. (Ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 17.)

No te pueden negar cobertura para las prácticas incluidas en el Plan Médico Obligatorio (PMO), pero podés tener períodos de espera o carencia para las prácticas que no estén en el PMO. Esto tiene que estar explicado en el contrato que firmes. Por ejemplo, al principio pueden no cubrirte cirugías estéticas, tratamientos de flebología u otras prestaciones. (La ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 10. – Resolución Ministerio de Salud 201/02.)

Para comenzar a analizar qué solución legal, la ley que regula la medicina prepaga (nº 26682) en su artículo décimo establece que nunca una enfermedad preexistente puede ser causal de rechazo de una afiliación. Agrega la norma que, en este caso, las empresas de medicina podrán cobrar un valor diferencial por aquella enfermedad. Para ello, a la persona que se quiera afiliar a una prepaga se le hará completar una declaración jurada en donde debe mencionar si padece alguna enfermedad, y en caso afirmativo, que especifique cual.

Dicho esto, el mayor problema se da cuando se omite mencionar en esa declaración jurada la/s enfermedad/es que el usuario posee. Ante este supuesto, como se dijo, es muy común que las empresas de medicina prepaga procedan sin más a desafiliarlo. Lo fundamental que se debe tener en cuenta es si el afiliado conocía o no su enfermedad al momento de suscribir la declaración jurada. En caso de que el afiliado no haya tenido conocimiento de su afección; la prepaga no tiene derecho alguno a desafiliarlo, ni tampoco puede rechazar la cobertura al tratamiento.

La ley 26.682 establece que el usuario puede rescindir el contrato con una antelación de 30 días sin limitaciones ni penalidades. La empresa de medicina prepaga puede igualmente rescindir el contrato cuando el usuario haya falseado la declaración jurada o ante la falta de pago de tres cuotas consecutivas.

En tal caso la empresa deberá previamente comunicar en forma fehaciente la constitución en mora e intimar a la regularización de la situación dentro del término de 10 días.

Importante: la prepaga no puede modificar unilateralmente las prestaciones de la cobertura sin dar antes aviso a sus afiliados. No puede faltar al derecho de los consumidores de estar informados de cualquier cambio.

En el caso de desempleo. Cuando el beneficiario queda desempleado y trabajó en forma continuada durante más de tres meses, mantiene su calidad de beneficiario durante los tres meses posteriores al despido, sin la obligación de realizar aportes.

El período de cobertura rige siempre y cuando se haya gestionado y obtenido el seguro de desempleo en Anses.

 

Si tu obra social o prepaga se niega afiliar a un familiar, a darte cobertura en medicamentos, por discapacidad, etcétera, o lo hace de modo irregular (incumpliendo con el Plan Médico Obligatorio, el Plan Materno Infantil o con reintegros establecidos), podés iniciar un reclamo formal.

El trámite lo hacés como afiliado titular en la sede central de la obra social o en la Superintendencia de Servicios de Salud.

En cualquiera de los dos casos, debés llenar un formulario de reclamo a obra social o prepaga, que está disponible en el sitio oficial del Gobierno nacional.

Plazo. Desde que iniciás el reclamo con la presentación de la documentación requerida (indicación del médico, receta de medicamentos, historia clínica, comprobantes de pago hechos, etcétera, según el caso del que se trate), la obra social tiene 15 días para dar una respuesta. Si la respuesta es insatisfactoria, podés insistir con el reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud que deberá intervenir para hacer cumplir la obligación de la prestadora en caso de corresponder.

Cuando terminás el trámite de tu jubilación, si no deseas pertenecer al PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados), podés elegir una obra social que esté inscripta en el registro de obras sociales que atienden a jubilados y pensionados. (Decreto 504/98, Art. 9)

El médico de la obra social solo te puede cobrar los coseguros que están en el Plan Médico Obligatorio (PMO). El coseguro es plata extra que tenés que pagar por un servicio médico. (Ley de obras sociales 23.660 – Resolución Ministerio de Salud 201/02)

La prepaga puede aumentarte la cuota si tenés más de 65 años, salvo que tengas una antigüedad mayor a 10 años como beneficiario. El Ministerio de Salud de la Nación es quien define los porcentajes de aumento. (Ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 12)

LAS PREPAGAS HASTA LA SANCIÓN DE LA LEY 26.682

Los antecedentes de la medicina prepaga puede rastrearse en las mutuales, las cooperativas, los abonos sanatoriales, las obras sociales y el seguro de salud, todas variantes de prestación del servicio de salud, que aplicadas en nuestro país, se constituyeron en la base del posterior desarrollo de los prepagos.

El mutualismo es considerado un antecedente muy importante; se sostiene que fue el germen de lo que luego serían las obras sociales y más tarde la medicina prepaga. Estas instituciones funcionaron sobre la base del agrupamiento de individuos vinculados por su origen extranjero o por la actividad laboral, quienes realizaban personales aportaciones pecuniarias. Así, las mutuales tomaban a su cargo, en forma total o parcial, la prestación de los servicios de salud, ofreciendo a sus afiliados atención médica ambulatoria o de internación, a cambio, habitualmente, de una cuota o contribución pecuniaria periódica por parte de éstos. Como ejemplos de mutualidades se pueden mencionar a la Asociación Española de Socorros Mutuos, o a la Unione e Benevolenza. La crítica que se hizo al sistema mutualista es que, al no ser legalmente obligatorio el afiliarse a la entidad mutual, el individuo que no era previsor, quedaba sin cobertura médica.

Allá por 1930, se reunióun grupo de médicos de distintas especialidades, bajo la órbita del Dr. Alejandro Schavarzer, y conforman la primera, pero informal, empresa de medicina prepaga. Cada médico seleccionado aportó sus propios pacientes y así se fue conformando una cartera de clientes unificada, la cual abonaba una mínima cuota. Poco a poco van creando rudimentarias formas de comercialización de esa nueva forma de brindar el servicio médico. La financiación de las necesidades de atención del grupo mediante el pago de una cuota mensual anticipada, accesible y uniforme, de acuerdo con el servicio que se deseaba obtener en caso de necesidad, representaría la primera fase de desarrollo de las entidades aseguradoras modernas.

Los sanatorios privados, ante la capacidad ociosa de sus instalaciones, dan nacimiento a los “prepagos sanatoriales”. En el año 1955 se forma el Centro Médico Pueyrredón, cuya modalidad de atención es únicamente para los pacientes de los médicos de ese centro. Ese mismo año, un sanatorio decide encarar un sistema asistencial comercialmente. Así, desarrolla un producto cerrado, centralizado (brinda toda la cobertura dentro de un solo edificio), el cual se denomina Policlínica Privada. Esta idea, de uno de los fundadores de Policlínica Privada, tuvo su origen en los seguros de salud de los Estados Unidos, los cuales asumían la responsabilidad, únicamente desde el punto de vista económico. La novedad que se introdujo en este mismo sistema fue asumir la responsabilidad de la prestación del servicio médico.

En el año 1963 abre sus puertas el Sanatorio Metropolitano, con un sistema también cerrado y centralizado, pero con una particularidad, ya que únicamente se atiende a los abonados del plan del sanatorio. A mediados del año 1962 se crea la Asistencia Médica Social Argentina (AMSA), que produce un verdadero cambio al implementar un sistema cerrado descentralizado, cuya característica es la de ofrecer una cartera de profesionales con atención en sus consultorios particulares, y estudios de diagnóstico o internación en distintos centros de diagnóstico y tratamiento, como así también en varios sanatorios de Capital Federal y del Gran Buenos Aires. A muy cercana fecha nace el Centro Médico del Sur (CEMES), con la misma particularidad del sistema anterior, pero se convierte en la primera empresa en brindar cobertura en todo el país, inclusive en las Islas Malvinas, y también por ser pionera por cubrir a sus afiliados propios y de otras prepagas en las zonas de veraneo.

Los planes de cobertura en los inicios de la actividad cubrían principalmente la internación, pero el mercado no sólo exige la ampliación de ellos sino que, a causa de la competencia, van incorporándose más y mejores coberturas, al tiempo que exclusiones y tiempos de espera van disminuyendo. En síntesis, se pueden rastrear algunos antecedentes de la medicina prepaga en las primeras décadas del siglo XX, pero, sus comienzosen el siglo pasadose pueden ubicar en los años 60, incrementándose su expansión en la décadas del 70 y especialmente en toda la década del 80. Las prepagas se fortalecen en los años 90, a raíz de la política económica de signo neoliberal que se instalóen el país, a partir de 1989/1990.

Las entidades prepagas han desarrollado históricamente su actividad en el ámbito privado. Se han constituido a iniciativa de sus socios fundadores, quienes aportan el capital inicial de la empresa. Se complementan con los subsectores de la seguridad social (obras sociales) y el hospital público, en la atención de la salud de la población. Hasta muy recientemente, la actividad de estas empresas se desarrolló sin una regulación especial. Atento que el bien objeto de prestación de estos entes (servicios de salud), reviste interés público, los contratos de medicina prepaga fueron alcanzados por normas imperativas y de orden público (leyes 24.240, 24.455 y 24.754). Estas empresas, desarrollaban su actividad hasta el dictado de la ley 26.682, conforme a las reglas de la economía de mercado: libertad de competencia, libertad de elección, fin de lucro, onerosidad del vínculo entidad prepaga/asociado.

Las entidades prepagas asumen el riesgo económico de prestar el servicio de salud a sus asociados. El mantenimiento económico-financiero de estas empresas se asienta en el fondo que se constituye a partir del pago de las cuotas periódicas por parte de los adherentes al sistema. Es un sistema que trabaja con el “ahorro” de los asociados, es decir, con el capital que mes a mes van aportando los mismos.

El riesgo económico que asumen las prepagas es acotado, pues el régimen –en líneas generales–funciona del siguiente modo:

  • La empresa de medicina prepaga actúa desempeñando un rol de intermediación entre quienes demandan el servicio o seguro de salud y quienes los prestan efectivamente (las instituciones y profesionales); no obstante, hay empresas que tienen el doble rol de prestar el servicio médico a través de sus propios efectores, y de contratar prestadores para que brinden el servicio en su nombre.
  • La masividad es una nota distintiva de la clientela de estas entidades;lo cual permite difundir o distribuir el costo de los riesgos enel capital que se va formando con las cuotas periódicas que aquélla ingresa al régimen prepago de determinada empresa;
  • Las empresas realizan estrictos cálculos actuariales y estadísticos (que tienen en cuenta la aleatoriedad de los riesgos asegurados), afin de fijar el valor de la prima (el precio de la cuota), y el valor-preciode la retribución a los prestadores por cada acto médico o sanatorial;
  • La adopción de las técnicas del marketing y el management para publicitar la actividad prepaga; y eficientes gestiones administrativas y de gerenciamiento.

De este modo, las entidades prepagas brindan el servicio de salud, actuando como “empresas” (y, hasta la sanción de la ley 26.682, conforme a las reglas del mercado).

Dejanos tu comentario